检查信息

计划编号

计划名称

任务编号

任务名称

检查行为

检查行为名称

检查形式

□ 日常检查

□ 专项检查

□ 其他

主体基本信息

检查对象名称

检查对象代码

法定代表人（负责人）

法定代表人（负责人）电话

所属行业

登记机关

联系电话

住所

联络员姓名

联络员手机

风险等级

联系情况

□ 联系正常  □ 通过登记的住所（经营场所）无法联系 □ 电话无法联系

配合检查

□ 配合  □ 拒绝进入场地  □ 拒绝提供材料  □ 拒绝核查记录签字  □ 住所无法联系无人签字

检查事项

检查内容

检查依据

检查结果

检查方式

以下检查结果只能选择一个：□ 未发现问题  □ 通过登记的住所（经营场所）无法联系  □ 发现问题已责令改正  □ 不配合检查情节严重  □ 未发现开展本次抽查涉及的经营活动  □ 发现问题待后续处理

□ 现场监管

□ 非现场监管

实际检查情况简述

处理情况

□ 责令改正（通知书编号）_______________________________

□ 构成案源___________________________________

□ 当场处罚（决定书编号）_______________________________

□ 移交（移交单位名称）_______________________________

□ 拟列入异常名录

□ 未按规定公示应当公示的信息

□ 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假

□ 通过登记的住所（经营场所）无法联系

□ 其他___________________________________

检查单位

检查日期

检查人

检查人签字（盖章）

被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章）